治疗胃癌，手术是关键的一环，也是大多数胃癌患者所期望的治疗方法。目前手术治疗胃癌的方案有开腹、微创、全胃、腹腔镜的几种治疗方案，作为患者应该如何选择，接下来厚朴方舟医学顾问为您详细介绍一下不同手术的相关知识，希望能对患者有所帮助。

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       但是，有的医生会告诉患者“明天的手术要切除全胃”，有的医生又会说“这个手术不需要开刀，可以微创切除”。胃癌的手术治疗究竟都有哪些方式?应该如何选择呢?

一、从手术切除范围来选择有三种

1.全胃切除术

       全胃切除，顾名思义是指手术将整个胃全部切除，然后进行消化道重建。肿瘤手术不能仅仅是切除肿瘤，还必须要多切一部分正常的胃，留出一个“富余的边儿”，并且清扫胃周围的淋巴结，这样才能保证肿瘤全部切除干净。如果肿瘤是位于胃的下半部分的话，我们可以切掉肿瘤后保留上半部分，但是如果肿瘤是在胃的上半部分那就不太好办了。

       当肿瘤局限于胃的下半部分时，癌细胞一般会比较老实地待在下面，不会到处乱窜，即使发生淋巴结转移，也不会超过远侧的范围，远端胃切除联合区域淋巴结清扫就足够了。但是当肿瘤位于胃的中上部时，癌细胞除了有可能转移到胃上部周围淋巴结之外还有可能转移至胃下部周围淋巴结，因此单纯切除上半部分胃的话清扫淋巴结时难免会有遗漏，这个时候就需要做全胃切除术了。

       当肿瘤位于胃的中部时，为了保证足够的切除范围，切缘的位置一般比较高，剩余的胃组织过少保留意义不大，为了保证手术的质量，全胃切除就在所难免了。

       此外，如果只切除上半部分胃而直接进行残胃食管吻合消化道重建的话，发生术后严重反流的可能性会极大地提升，会给患者造成非常严重的痛苦。

2.远端胃切除术

       指切除胃下部2/3/-3/4的范围，从而保留一部分胃组织。如果肿瘤局限在胃的下部时，可以尝试不进行全胃切除而保留胃的上部。除了可以保留一部分胃容积之外，还一定程度上保留了胃的部分分泌功能，对于食物消化吸收、胃术后贫血的改善都有很重要的意义。

       当然，远端胃切除要求肿瘤必须位于胃的中下部位，在保留胃组织的同时必须保证足够的安全切缘距离。

3.近端胃切除术

       很多患者对全胃切除都会比较恐惧，那么对于胃上部的肿瘤能否不做全胃切除而保留一部分胃呢?答案是可行的!但是条件比较苛刻，必须要满足一定的条件才能考虑做保留部分胃组织的近端胃切除术。

       相较于根治性全胃切除术，近端胃切除术的问题在于可能因为切除范围不够导致手术切缘癌残留、淋巴结清扫不彻底等，此外还可能因为食管残胃直接吻合而发生非常严重的术后反流。

       为了避免上述问题，重要的就是严格限定手术的适应症，只有特定的患者才能做近端胃切除术。

二、从手术方式来选择有三种

1.传统开腹手术

       对于胃癌，传统开腹手术仍然是使用较为广泛的手术方式，手术分为根治性手术与非根治性手术。

       根治性手术应当完整切除原发病灶，并且彻底清扫区域淋巴结，主要包括标准手术、改良手术和扩大手术;非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。

2.腹腔镜微创手术

       它比其他开腹手术有更多重要的优势比如术中出血少、术后疼痛轻、恢复快、肠道功能恢复早以及患者住院时间缩短等。

       那么是否所有的患者都应该选择腹腔镜手术从而彻底摒弃开腹手术呢?答案是否定的。腹腔镜手术有其自身的局限性，相较于开腹手术，腹腔镜手术在操作难度上大大提升，对术者的要求比较高，手术并发症的风险相对会高一些。

       此外，腹腔镜手术在淋巴结清扫、肿瘤的根治性切除方面也有一定的局限性，对于肿瘤分期偏晚的患者，腹腔镜手术不一定是理想选择。根据日本及韩国的相关研究，腹腔镜手术推荐应用于肿瘤分期为1期患者，对于2期以上的患者腹腔镜手术的不确定性比较大。

       另外腹腔镜手术更多应用于远端胃根治性切除术，对于腹腔镜全胃切除，目前临床上尚有一定的争议。

3.ESD胃镜下局部切除术

       无论是开腹手术还是腹腔镜微创手术，其本质都是对胃进行大部或者全部切除，术后创伤及并发症都比较严重。

       那么有没有可能不做手术切除胃，只是局部把肿瘤像“挖土豆”那样给“挖”掉呢?

       其实也不是不可以，对于某些特定条件下的肿瘤，真的可以采用“挖土豆”的办法!这个办法的学名叫做内镜黏膜下剥离术，也就是我们常说的ESD手术。

       ESD能够在胃镜下局部切除胃癌，免除了开腹手术的痛苦。与传统手术及腹腔镜手术比较，具有恢复快、创伤小、没有手术切口等优势，仅仅一次胃镜即可彻底病愈胃癌。

       但是，ESD并不适用于所有的患者，同样要求比较严格。根据NCCN国际胃癌治疗指南及日本胃癌治疗指南，只有当肿瘤局限于黏膜内也就是肿瘤分期为T1a时ESD才可行。同时肿瘤的大小不能超过3cm，肿瘤的病理类型必须是恶性程度较低的分化型胃癌，不能存在深溃疡，符合以上条件的患者非常幸运，可以选择ESD这种更具优势的治疗方法。

       说了这么多的胃癌手术方式，其实原则只有两点，那就是确保手术能够彻底地清除肿瘤以及尽可能保证患者在手术后的生活质量。不同的情况选择的手术方式也不尽相同，要根据肿瘤的位置、肿瘤的分期以及病理类型进行妥善地选择。

来源：北京大学肿瘤医院 符涛、猫大夫医学科普

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