据出国看病领导品牌厚朴方舟获悉，昨天FDA宣布将按加速审批程序受理默沙东的PD-1抗体Keytruda与化疗组合(培美曲塞或卡铂)用于晚期肺癌的一线治疗。和Keytruda单方一线肺癌只适用于PD-L1>50% 患者不同，这个组合没有PD-L1水平限制，但需要没有EGFR或ALK变异。这个申请是根据Keynote21试验的部分结果。在这个 123人的试验人群中，Keytruda在化疗背景上显著改善应答率(55%对29%)和PFS(13对8.9个月)。PDUFA日期为今年5月10日。

PD-1的竞争一直就跌宕起伏，昨天这个消息令默沙东小胜一把，股票上扬~2%，其它三家则都有所下降(1-5%)。默沙东在二线肺癌被施贵宝击败，但一线肺癌的开发节奏和纪律性令人钦佩。首先是Keytruda单方选择PD-L1高表达人群完成率先占领这部分对免疫治疗方法方法方法较敏感的人群，昨天又引入化疗扩大适用人群。整个战役步步为营，逐渐拉开与其它竞争对手距离。如果这个组合批准留给二线PD-1药物的患者将所剩无几。

但是这个组合是否应该批准业界也有不同意见。首先这个试验较小、也没有生存数据。而以OS为终点的三期临床现在已经开始，有望很快出结果，所以是否有必要加速批准这个组合有争议。另外加入Keytruda后毒副反应增加，也需要考虑。 培美曲塞是较贵的化疗药物之一(虽然专利很快要过期)，而Keytruda也不便宜，所以这个组合对患者和支付体系是个沉重的负担。虽然FDA理论上不需要考虑药价，但现在的政治环境或多或少也会影响FDA的决策过程。

虽然现在以免疫治疗方法方法方法为支柱的组合治疗方法是肿瘤治疗的一个主要方向，但这些组合的高药价和毒副反应是不容忽视的因素。Keytruda/化疗组合虽然比现在的化疗标准治疗方法更能控制疾病进展，但是和分步使用化疗/PD-1(PD-L1低表达)或Keytruda/化疗(PD-L1高表达)比是否改善总生存并无数据。纳武单抗已经在all-comers一线肺癌失败，所以很有可能PD-1抗体只对25%左右的PD-L1高表达患者有效，而化疗可能对另一部分患者有效。

所有患者一线开始使用Keytruda/化疗组合虽然平均疾病控制时间更长，但不一定是两个药的协同效应。可能Keytruda敏感患者进展后因为有化疗组分存在、或化疗敏感患者进展后因为有Keytruda在才表面上延迟进展。

所以这两个药可能没必要同时存在，两个药可能在不同人群、不同阶段相互狐假虎威。当然如果没有副作用和高药价这么使用并无太大问题，但是现在实际情况不是这样。上面这些因素正在不断发生微妙变化，而特朗普政策的不确定性会在一定程度上影响FDA决定。虽然这个组合批准的可能性仍然很大，但是现在正在进行的大量组合治疗方法将来却可能有不同命运。

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