癌症作为世界上死亡率较高的疾病，使得人们对癌症产生了恐惧。1996年，美国癌症协会理事会向全世界宣布：到2015年时，癌症死亡率与1990年相比下降50%。

当初，设定这一目标并不是盲目的乐观。由于戒烟运动、癌症筛查和治疗措施的持续加强，美国肿瘤领域的专家学者感觉到，癌症死亡率曲线在逐年爬升后似乎出现了拐点。25年过去了，对比当初ACS的雄心壮志与现实数字，或许我们可以从中获取一些经验和教训。

癌症死亡率下降是大趋势

1990-2015，美国癌症死亡率总体下降26%，其中在男性中下降32%，在女性中下降22%。从上图可以看出，以1990为分界点，癌症死亡率在女性(红线)和男性(蓝线)群体中均呈下降趋势。从更远1940来看，男性癌症死亡率超越女性，并逐步拉开距离。

在癌症死亡率总体下降的趋势下，不同癌症类型死亡率下降程度不同，其中下降明显接近25年目标的有：

◆肺癌，男性47%，女性8%

◆结直肠癌，男性47%，女性44%

◆乳腺癌39%

◆前列腺癌53%

上表列出了死亡率下降较快的几种主要肿瘤，也可以发现，除上述4种癌症外，其他肿瘤下降趋势缓慢，男性和女性分别仅有13%和17%。

肺癌

从上图可以看出，肺癌死亡率自1990年开始下跌，在男性(蓝线)中尤为突出和明显，主要得益于烟草控制。女性肺癌死亡率在2005年左右才开始呈现下降趋势，到2015年，25年间仅有8%的降幅。这种性别差异的主因可能是烟草的接触、使用、停戒的时间不同。

美国控烟的成效可以在青少年吸烟率变化中得到体现，自1991年至2014年，高中生吸烟率从27.5%骤降至9.2%。但不同州对控烟执行的态度、范围、效力均有差异，控烟任重道远。

肺癌死亡率下降的另一个重要原因是诊疗技能的改善，早期患者生存机会提高。对肺癌高危人群进行低剂量CT筛查可使肺癌死亡率降低20%。

结直肠癌

从上图可以看出，在1990以前，结直肠癌(CRC)就已经开成呈现下降的趋势，这一趋势在女性尤为明显，表现为曲线(红色)持续下滑。男性和女性CRC曲线的不同有待探究，饮食结构差异(女性多食蔬菜水果，少食红肉)、更年期激素治疗(Menopausal Hormone Treatment, MHT)可能是影响因素。

CRC死亡率持续稳定下降离不开治疗水平的进步，而生活习惯如体育活动、禁烟、服用非甾类抗炎药(阿司匹林)等也起到一定作用。因肥胖会增加CRC风险，所以若没有25年间肥胖率的持续攀升，CRC死亡率下降可能更为明显。

结肠镜筛查对早期发现癌前病变和早期癌症至关重要，过去25年，美国消化内镜检查率大幅提高，这与整个美国社会对肠健康重视程度密切相关，不同的专业机构、组织、个人和大众媒体都贡献了自己的力量。即便如此，目前50岁以上的人群中仍有40%并未进行肠检查。

乳腺癌和前列腺癌

乳腺癌(红色)死亡率在1990年后有39%的下降，主要得益于乳腺钼靶筛查的推行和治疗手段的提高。上世纪80年代和90年代，乳腺钼靶在美国的普及率逐步提高。进入2000后，对钼靶摄片的潜在风险和较合适的检查年龄展开了研究，以避免不需要的过度筛查。

在治疗方面，手术理念不断更新，切除范围越来越保守，减少了创伤。而抗雌激素治疗和抗HER2治疗完全改变了乳腺癌的治疗模式，大幅延长了患者生存期，未来化学预防药物的副作用将会越来越小。过去25年间乳腺癌死亡率的下降过程中，有两个不好影响因素一直存在：MHT和肥胖。2001年Women’s Health Initiative试验结果公布，自此MHT在50-59岁年龄段女性中从1999-2000的39%，骤降到2009-2010的7%。世界癌症研究基金会预测，约1/3的乳腺癌可以通过健康的生活方式进行预防，包括适当的身体活动、不饮酒、避免肥胖等。

1990-2015，前列腺癌死亡率下降53%，是专门一个达到ACS目标的癌症类型。1986年PSA被批准用于临床诊断和预后监测，但PSA筛查能否降低前列腺癌死亡率仍有争论。在治疗方面，根治性手术和更为精准的放疗为患者提供了较好的生存。抗雄激素治疗也称去势治疗，对前列腺具有抑制作用，但同时也会增加心血管事件的死亡风险，这两种效应都均可表现为死亡率曲线(蓝色)陡降。

其他肿瘤

除了肺癌外，卓有成效的控烟对烟草相关癌症死亡率下降有很大推动作用。而肥胖的流行则对相关肿瘤(乳腺癌、结直肠癌、子宫内膜癌、肾癌、肝癌、胰腺癌、食管癌等)的死亡率有一定雪上加霜，未来减少过度肥胖的任务依然艰巨。

值得注意的是，虽然1990-2015健康行动不断推进，诊疗技能不断发展，但并不是所有癌症死亡率都有降低。在过去的25年，美国肝癌死亡率增加了60%，推测大的可能就是1945-1965年“婴儿潮”过程中乙肝病毒(HCV)感染流行。

另一方面，人乳头瘤病毒(HPV)感染也与很多癌症相关，如宫颈癌、肛管癌、头颈部肿瘤等。美国已经批准HPV疫苗的使用，但在儿童中的接种率并不高。

胰腺癌在25年中死亡率也没有下降，除了吸烟和肥胖外，我们并不了解其他能够采取有效对侧的危险因素。这一情况也出现在别的恶性肿瘤，因此未来需要更加深入地对病因进行研究，设计行之有效的预防和治疗策略。

25年癌症治疗发展

◆重要的癌基因变异被发现，靶向药物突破多

◆遗传性肿瘤研究深化

◆生活方式和环境等非遗传因素作用逐渐明晰

◆免疫系统在肿瘤治疗中的地位上升

中国数据

中国科学院院士、中国医学科学院肿瘤医院院长、国家癌症中心赫捷院士，全国肿瘤登记中心陈万青教授等于2016年1月25日在CA：Cancer J Clin杂志上发表了2015中国癌症统计数据。

通过对2000-2011癌症年龄标准化死亡率分阶段分析发现：

◆2000-2003，男性-4.4，女性-2.7

◆2003-2006，男性1.1，女性0.5

◆2006-2011，男性-1.4，女性-1.1。

癌症死亡率总体呈下降趋势，如下图。

然而由于老龄化和人口增长，在癌症死亡人数方面，从2000年的51090增加到2011年的88800，共增长73.8%，如下图。

反思和展望

ACS并不是前列个设定如此远大目标的机构，早在1986年，美国国家癌症研究所(NCI)就立下志愿，要用1980-2000共20年时间使癌症死亡率降低50%，而实际数字只有4%。2003年，NCI进一步加强了减少死亡率的目标：只要有足够的资金支持，2015年就可以消灭癌症。因为缺乏明确的实现路径，这一理念并未得到响应。

2016年年初，美国总统奥巴马提出了新的口号——“痊愈癌症”。但是，癌症真的能如我们所愿，只要有人有钱，就能在一定时间内攻克吗?

ACS根据以往成功和失败的经验，在制定抗癌目标方面总结了4点教训，值得我们这个癌症大国思考、借鉴。

◆癌症的防控治疗要以现实为依托，目标不能脱离实际

◆制定目标的同时要配套明确的实现路径

◆实现目标过程中要不断地监测、反馈，以便及时调整目标

◆强有力的领导

美国25年的抗癌总结说明，攻克癌症是一个系统性的全球工程，需要全世界共同努力。而作为世界人口前列的癌症大国，我国的抗癌情势十分严峻，长路漫漫，需上下求索。

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