胃癌是全球发病率位居前五的恶性肿瘤，目前治疗胃癌的常用手段包括手术、化疗、靶向治疗及免疫治疗等，其中手术仍然是胃癌患者的第一选择，根据相关数据，早期胃癌经过手术切除后5年生存率超过90%[1]。那么，不同胃癌患者应该如何选择手术方案呢?

　　▲图源：cheiserv

一、不同肿瘤位置，手术方案不同

　　目前，根据胃癌手术切除范围来看，胃癌手术分为全胃切除术、近端胃切除术、远端胃切除术三种，具体的选择主要由肿瘤位置决定，但受肿瘤分期影响。

　　临床常以胃的大弯和小弯中点为连线，可以简单地把胃分成，上、中、下三个部分：

　　当肿瘤位于胃的中上部时，癌细胞有可能转移至上下周围淋巴结，为了避免遗漏，需要行全胃切除术(肿瘤较小时可通过内镜下黏膜切除术(EMR)或者内镜黏膜下剥离术(ESD)保留胃部组织);

　　当肿瘤位于胃的中部时，为了保证足够的切除范围，切缘的位置一般比较高，剩余的胃组织过少保留意义不大，为了保证手术的质量，大多采用全胃切除术;

　　当肿瘤局限于胃的下部时，癌细胞不易四处逃窜，多采用远端胃切除联合区域淋巴结清扫;

　　当肿瘤位于胃食管结合部(贲门)时，可以采用近端胃切除术，但是由于切除贲门后，可能会出现胃酸、反流等不适症状，临床治疗中也可行全胃切除术。目前，近端胃切除间置空肠双通道吻合术的出现可以减轻近端胃切除术和全胃切除术的缺陷，成为了临床治疗的重要选择。

二、不同肿瘤分期，手术方式不同

　　目前，常用于切除胃部肿瘤的手段为开腹手术、腹腔镜手术及达芬奇机器人手术，具体的选择主要由肿瘤分期决定。

　　1、早中期胃癌——腹腔镜、达芬奇机器人手术

　　越来越多的临床研究证实，对于早中期胃癌，腹腔镜手术及达芬奇机器人手术在内的微创手术与传统开放手术相比，术后病死率、并发症率更低，恢复更快，住院时间更短，长期生存结果也得到初步证实。

　　2016年发表在《World Journal of Gastroenterology(世界胃肠病学杂志)》中的一项研究指出，在早期胃癌患者中，采用腹腔镜胃切除术与开放式常规手术相比具有短期益处，比如手术时间缩短、切口长度减少，住院时间缩短，疼痛减轻等，并且两者的长期预后效果相当[2]。

　　2019年日本发表的一项研究指出，通过达芬奇机器人手术治疗胃癌，与腹腔镜手术相比，3年总生存率和5年总生存率无明显差异，但达芬奇机器人手术后出现Ⅲ级及以上的术后并发症发生率仅为2.45%[3]。

　　2、局部晚期胃癌——腹腔镜手术

　　此前，人们一直认为腹腔镜手术仅适用于早、中期胃癌，今年发表在JAMA(美国医学会杂志)子刊的研究证实，局部晚期胃癌患者采用腹腔镜手术治疗的效果与开腹手术相差无几，且并发症发生率明显低于开腹手术[4]。

　　具体数据为，腹腔镜根治术组的胃癌患者5年生存率为88.9%，开放性根治术组为88.7%，腹腔镜根治术组的远期并发症发生率为6.5%，开放性手术组为11%。

　　3、晚期胃癌——转化治疗联合手术

　　对于一些暂时无法手术的晚期胃癌患者，转化治疗可以让患者获得手术机会，实现长期生存，甚至治愈。

　　胃癌转化治疗指通过化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等，将不可切除的肿瘤，转变为可以切除，延长无进展生存期和总体生存率，提高生活治疗，主要应用于失去了根治肿瘤的机会的胃癌患者，包括难以切除的局部进展期胃癌和有远处转移的晚期胃癌。

　　2015年的一项研究中，采用mDCS化疗方案(多西他赛+顺铂+S-1)联合曲妥珠单抗治疗晚期不可切除胃癌患者，结果显示，手术转化率为56.3%[5]。

　　总而言之，选择哪一种手术方式需要由专业、权威的胃癌诊治专家根据患者肿瘤的位置、体积、侵犯深度、临床分期、病理类型、淋巴血管侵犯情况以及根治程度(D1或D2淋巴结清扫术)等来详细判断。不同病情，选择的手术方式也不相同。

　　近年来，腹腔镜手术、达芬奇机器人等微创手术的出现为一些本来无法手术的胃癌患者带来了手术可能，尤其是高龄胃癌患者。微创手术可以最大程度上减少因手术带来的并发症，及早恢复，提高患者的术后生存质量。但是腹腔镜、达芬奇机器人等微创手术难度相比开腹手术更高，更需要由专业、权威的医生主刀。

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参考来源：

[1] Predictors of overall survival after surgery in gastric cancer patients from a Latin-American country

[2] Laparoscopic gastric cancer surgery: Current evidence and future perspectives

[3] Robotic surgery for gastric cancer

[4]Long-Term Outcomes of Laparoscopic Distal Gastrectomy for Locally Advanced Gastric Cancer: The KLASS-02-RCT Randomized Clinical Trial | Journal of Clinical Oncology

[5]Mitsui Y, Sato Y, Miyamoto H, et al. Trastuzumab in combination with docetaxel/cisplatin/S-1(DCS) for patients with HER2-positive metastatic gastric cancer:feasibility and preliminary efficacy[J]. Cancer Chemother Pharmacol, 2015, 76(2): 375-382.

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