去年4月，刚刚年过五十的于女士(化名)确诊了直肠癌，在随后的手术中又发现肝脏多发转移。没想到术后化疗和两次肝脏介入治疗后，肝脏的转移灶又出现了进展。接下来该如何治疗才能有效控制住病情进展，让于女士和家人都感到一筹莫展。

图源：三井记念医院

远程会诊打开希望的门

在治疗陷入停顿之际，国际远程会诊为于女士打开了希望的大门。在多方查询对比后，于女士找到厚朴方舟，希望先进行会诊，如果日本医院可以接收治疗，后续希望赴日接受手术或其他有效的治疗。

深入了解于女士的情况后，厚朴方舟的医学顾问为她引荐了三井记念医院院长、消化外科主任CQ教授和消化内科主任DM医生进行多学科会诊。得知CQ教授和DM医生都是日本肝癌治疗领域的权威专家，于女士对医学顾问的建议表示非常认可。

和院方预约好远程会诊的日期后，厚朴方舟的医学顾问就开始协助于女士整理会诊想要询问的问题。医学顾问将会诊问题翻译整理好提交给日本医院，接下来就是静待两位医生的回复了。很快，仅不到一周的时间，远程会诊的意见就已经通过厚朴方舟医学顾问传递到于女士的手上。

多学科会诊照亮前方的路

首先是DM医生针对于女士提出的问题，进行了专业详细的回复：

1. 根据于女士目前的病情，如果在三井记念医院治疗，会采用什么治疗方案?

答：上一次介入治疗后，可见肿瘤标志物由30.18 降至7.36，证明治疗非常有效，目前可以不追加治疗，暂时进行观察。如果后续发现有新病灶或者原病灶进展，再根据具体病情考虑下一步治疗方案。下一步化疗建议使用二线方案：FOLFIRI+贝伐单抗。以前的化疗药出现耐药后，改为此二线方案，还可以期待60%的有效几率，用药剂量使用国际通用剂量即可。

2. 根据目前肝脏的影像资料，在国内做的介入治疗的效果怎么样，接下来能进行射频消融治疗吗?

答：根据影像资料可以确认药物的确被注入病灶，肿瘤标志物也可见明显下降，因此判断治疗非常有效。但是同时也出现了胆道方面的副作用，胆管呈现弥漫性的扩张，说明胆管内存在局部狭窄，有可能是炎症或者介入治疗时损伤导致的。胆汁淤滞容易引起细菌感染，进行射频消融术有可能导致肝脓肿。这种情况下，不能进行射频消融治疗。

建议三个月后再次复诊CT，确认胆管扩张是否有所改善，如果届时不能改善的话，以后也不能改善的可能性会比较高。胆道阻塞已经造成肝功能指标下降，如果肝功能不能改善，有可能导致后续化疗难以进行。所以胆道问题，成为治疗的关键。

PS：在了解到胆道方面的问题后，于女士又询问DM医生是否可以使用利胆药来治疗。

DM医生表示，这种情况不能使用利胆药，因为利胆药会导致胆汁量增加，如果胆道狭窄部位不能解除的话，反而可能会加重病情。治疗方面，可以考虑放置胆道支架，但由于胆道分支很多，放置支架的难度较大。如果打算放置支架的话，建议尽早进行，现在就可以考虑进行放置支架手术。

3. 如果射频消融治疗后，再出现多个转移灶，还可以重复应用射频消融吗?

答：如果扩张的胆管可以恢复到在 CT上看不到的程度，可以考虑射频消融治疗，影像上见到的几个肝脏病灶都可以进行射频消融治疗。射频消融属于比较安全的治疗方法，若出现新病灶，也可以重复应用。

4. 如果接受医生建议的治疗方案或射频消融，治疗中可能出现哪些副作用和并发症?

答：选择化疗的话，副作用主要为脱发、胃肠道反应、骨髓抑制等;射频消融技术比较安全，并发症出现的几率为 0.5%，主要有出血、感染。

5. 除了医生建议的治疗方式，于女士是否有接受托姆刀、显影刀、射波刀，或质子重离子治疗的必要?

答：目前可以只进行观察，如果出现新病灶、或者原有病灶进展，但是胆管扩张不能好转，后续可以考虑接受放疗评估。

6. 自于女士2019年7月发现肺部可疑结节，是不是肺转移，如果是肺转移又该如何治疗?

答：因为没有以前的肺部病变影像，无法和近期的影像资料进行对比，所以难以判断是否属于肺转移。如果对比看到阴影增大，有可能是肺转移。但这个病灶不急于应对，如果增大，后续可以采用全身化疗或者局部放疗。

7. 如果药物治疗和其他治疗的效果不理想，可以尝试免疫治疗吗?哪种免疫药物更适合呢?

答：患者需要先进行微卫星不稳定性检查(MSI)，如果为阳性，可以考虑使用可瑞达(帕博利珠单抗)治疗。 不建议使用免疫治疗方法，没有大数据证明免疫治疗对该病有效。

DM医生还建议于女士在日常生活中维持体力，合理膳食，适度运动，不要有过多心理负担，不需要像一个病人一样生活。

随后结合DM教授的诊疗意见，CQ教授对患者肝转移灶是否可以手术治疗等相关问题进行了回答：

1. 结合于女士目前肝脏部位的影像结果，现阶段是否可以进行外科手术?

答：根据于女士目前的影像结果判断，现阶段并不适合进行手术。

2. 没有外科手术指征的原因主要有哪些?

答：没有手术指征的原因主要有三点。

现在存在弥漫性胆管扩张，胆道有狭窄部位，胆汁向肠道内流出困难，手术会导致胆管内压力进一步升高，从而造成胆汁从肝脏切除断面渗漏，难以控制，增加并发症风险。

目前没有手术前的肝转移影像(比如2019年5月7日腹部造影CT)，不能与现在的影像对比判断哪些是转移癌。新的影像也不够清晰，难以判断肿瘤的确切位置。

目前资料不能明确胆道狭窄具体位置，有可能是一处，也有可能是很多处狭窄，难以明确是否可以纠正胆管扩张。

3. 于女士目前消化内科接受治疗的情况下，治疗到什么程度，有可能再次接受外科手术评估?

答：想要手术，需要先明确胆管的状态。为此，可以选择两种方法：

ERCP(内镜下逆行胰胆管造影术)，但这个方法会触碰十二脂肠乳头，检查本身就有可能将肠道细菌带入胆管，一旦感染，后续难以处置。虽然可以用抗生素控制一时，但是可能会出现发热、反复的感染、胆管损伤等，将会非常棘手。

也可以从体表皮肤进针，插入扩张的胆管进行检查。但是即便检查，不能治疗的可能性也比较大，而且还有可能带入细菌，一旦感染，同样可能影响后续治疗。

PS：但是教授还表示，现在于女士没有出现黄疸，肝功能也可以承受化疗，权衡利弊，不建议现在积极检查胆道。后续如果出现黄疸，还有检查的意义。

4. 国内医生认为，之前两次介入治疗的效果不好的原因在于肝脏转移病灶是丰富血供的病灶。如果想控制肝脏部位的转移病灶，您建议进行哪些治疗?

答：不明白中国医生为什么要选择动脉栓塞术来治疗。对于直肠癌肝转移，动脉栓塞术并不能取得良好的效果;并且栓塞掉进血管以后，导致胆道壁受损糜烂，胆汁流出不畅，增加了后续治疗难度。如果没有进行过动脉栓塞术的话，是应该有手术机会的。

但很可惜，现在看来只能选择化疗。原有化疗方案耐药，可以更换其他化疗方案，具体方案，请听内科DM医生的意见。

5. 如果依据上述建议的方案治疗，预期控制的理想状态如何?

答：理想状态是肿瘤缩小，理想的结果是肿瘤消失，肿瘤消失的可能性不是没有，但是比较罕见。

6. 除了上述建议的治疗方式，于女士现在或者后续治疗过程中，是否有可能接受托姆刀，显影刀，射波刀，或者质子重离子治疗评估的必要?

答：没有必要。只有肿瘤非常局限才能选择放疗，现在肝内多发转移，并不适合放疗。

7. 如果胆管持续扩张会影响后续的治疗，您建议针对胆管狭窄进行什么治疗?支架置入成功的几率有多大?

答：建议采用支架方式。但放置支架需要穿过十二脂肠大乳头，碰触乳头以后，有可能因肠道内细菌导致感染，并且将是持续性的感染。目前没有黄疸，不建议进行更进一步的检查。由于目前的影像不清晰，无法判断狭窄位置，也缺乏进一步检查，支架放入成功几率无法评价。

通过两位专家的会诊意见，于女士终于了解了自己目前为什么无法进行ERCP和使用利胆药物的原因，也明确了目前适合自己的治疗方式，以及后续肝功能发生变化时的治疗方向。虽然接下来的治疗并非坦途，但于女士有了更明确的方向。三井记念医院两位专家医生详尽的诊疗意见像一盏明灯，为在黑夜中踌躇不前的于女士照亮了前方的路。

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