心脏病在糖尿病患者中很常见。糖尿病性冠心病是指由于糖尿病导致的冠状动脉粥样硬化性心脏病，是糖尿病心血管疾病中主要的并发症之一，致残致死率较高。美国国家心脏协会(National Heart Association)2012年的数据显示，65%的糖尿病患者会死于某种心脏病或中风。ACC官网发布了稳定型糖尿病性冠心病2020年的治疗指南，接下来我们就来一起了解一下国外治疗糖尿病冠心病的新方法有哪些。

图源：American College of Cardiology

2020年糖尿病冠心病治疗指南——国外稳定型糖尿病性冠心病治疗新方法汇总

1. 生活方式管理

稳定型糖尿病性冠心病的管理始于健康的生活方式，包括：

1) 均衡低血糖指数高纤维饮食，食用丰富的蔬菜，摄入低饱和脂肪

2) 不提倡久坐不动，美国心脏病学会(ACC)和美国糖尿病协会(ADA)都建议每周至少进行150分钟中等强度或75分钟高强度的运动。

3) 控制体重，过度肥胖会引发胰岛素抵抗。对于体重指数≥35kg / m 的糖尿病患者，建议进行减肥手术。

4) 戒烟，吸烟是糖尿病患者重要的可调节心血管疾病(CVD)危险因素。强烈建议戒烟。必要时定期进行戒烟咨询、尼古丁替代治疗等。

2. 抗血栓治疗

糖尿病患者的血小板功能和凝血功能发生改变，血栓形成风险增加。抗血栓治疗可以降低糖尿病患者罹患心血管疾病的风险。

强烈建议阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病的二级预防。阿司匹林和辅助抗血小板药物(氯吡格雷或替卡格雷)联合使用可减少心血管疾病事件，但显著增加出血。因此，双抗血小板治疗对心血管疾病风险升高但出血风险较低的患者可谨慎使用。

图源：American College of Cardiology

3. 血压控制治疗

在糖尿病患者中，血压升高和微血管、大血管并发症风险增加相关。血压升高的糖尿病患者患慢性肾脏病、卒中并死于心血管疾病的几率更高。欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲高血压学会(ESH)和ADA目前建议的血压目标值是140/90 mmHg。糖尿病合并冠心病患者的血压目标值为<130/80 mmHg。

ACEI/ARB是一线治疗药物，尤其是存在蛋白尿或慢性肾脏病的情况下。如果有ACEI/ARB使用禁忌证，可以考虑噻嗪样利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。但要注意噻嗪类利尿剂可能影响血糖控制。β受体阻滞剂在降压的同时，还可以降低患者心肌需氧量，改善心绞痛症状。但由于这类药物可能掩盖低血糖症状，应谨慎使用。

4. 血脂管理治疗

对于动脉粥样硬化性心脏病(ASCVD)风险较高(10年估计ASCVD风险> 20%)或合并多个ASCVD风险因素者，使用高强度他汀是合理的。

对于合并稳定性冠心病的糖尿病患者，强烈建议给予中高强度或较大耐受剂量他汀。经过较大耐受剂量他汀治疗后LDL-C≥70 mg/dL，加用依折麦布是合理的。如果两药联合LDL-C仍≥70 mg/dL，或患者不能耐受他汀，则需要PCSK 9抑制剂治疗。

5. 血糖控制治疗

改变生活方式但仍不能充分控制血糖水平时，二甲双胍仍然是一线药物。当服用二甲双胍仍不能控制血糖时，通常胰岛素和磺脲类作为二线治疗药物。

对于已经患有ASCVD的糖尿病患者，ADA目前建议使用SGLT 2抑制剂(如恩格列净和卡格列净)或GLP-1受体激动剂(例如利拉鲁肽、索马鲁肽、艾塞那肽)。如果二甲双胍加SGLT 2抑制剂/GLP-1受体激动剂后仍不能充分控制血糖，在加用其他药物之前先考虑SGLT 2抑制剂+GLP-1受体激动剂联合用药。

6. 改善心绞痛的药物治疗

目前缓解症状及改善缺血的药物主要包括三类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂(CCB)。β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂通常作为一线药物。扩血管的β受体阻滞剂(卡维地洛、拉贝洛尔)优于不能扩血管的β受体阻滞剂。左心室收缩功能受损的患者应避免使用非二氢吡啶类药物。雷诺拉嗪可以减轻心肌缺血，是目前仅有的能改善血糖控制的抗心绞痛药物。通常，当心绞痛发作频率中等时，需要两种或以上的抗心绞痛药物以症状控制。

7. 血运重建

对于稳定的糖尿病合并中重度缺血性心脏病患者，不建议血运重建，先从保守治疗开始是安全有效的。对于药物治疗后仍有顽固性心绞痛的患者，可采用侵入性治疗策略。

日本顺天堂大学附属顺天堂医院对心脏疾病的诊疗经验非常丰富，尤其是心脏不停跳冠状动脉搭桥手术和心脏瓣膜成形术、心脏畸形校正术等领域有着优异的成绩。该院是日本冠状动脉搭桥手术的先驱，早在2012年，78岁高龄的日本天皇明仁就接受了顺天堂医院心脏外科专家天野笃教授主刀的心脏不停跳冠状动脉搭桥术，预后非常好。该院致力于通过微创手术减少心脏病患者的负担，可通过左切口小切口开胸手术进行MICS手术、经导管主动脉瓣植入术(TAVI)和微创心脏支架手术。

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2020年糖尿病冠心病治疗指南就介绍到这里，文中汇总的国外治疗稳定型糖尿病性冠心病的方法仍然需要在医生的指导下进行。想要了解更多有关国外治疗糖尿病心脏病了的新进展，欢迎在线咨询医学顾问。

参考来源：

[1]Abdulhamied Alfaddagh, Francine K. Welty. Management of Stable Coronary Artery Disease in Patients with Diabetes Mellitus. Aug 18, 2020.

[2]https://www.webmd.com/diabetes/heart-blood-disease

[3]https://www.heart.org/en/health-topics/diabetes/why-diabetes-matters/cardiovascular-disease--diabetes

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