导读

2015年3月31日，美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）/美国高血压学会（ASH）联合发布“冠心病患者高血压治疗的科学声明”。这一指南性文件在降压治疗目标值和药物治疗介绍方面与JNC8指南存在不同。

一、降压目标值

1.对于高血压合并冠心病的患者，以<140/90mmHg为血压目标值进行心血管事件二级预防是合理的。(IIa，B)

2.较低的血压目标值(<130/80mmHg)可能适用于某些冠心病、有心梗病史、卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)或冠心病等危症(颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤)患者。(IIb，B)

3.存在心肌缺血证据的舒张压(DBP)升高合并冠心病患者，应缓慢降压;合并糖尿病或60岁以上患者DBP<60mmHg时应当谨慎。脉压差大的老年高血压患者将收缩压(SBP)时可引起DBP降低(<60mmHg)，此时医生应对患者的症状和体征进行仔细评估，特别是心肌缺血表现。(IIa，C)

二、药物治疗

1.高血压合并慢性稳定性心绞痛患者可使用下列药物进行治疗：

(1)有心梗病史的患者可予β受体阻滞剂;

(2)有心梗病史、左心室收缩功能障碍、糖尿病或慢性肾脏病患者可予ACEI或ARB;

(3)噻嗪类或噻嗪样利尿剂。(I，A)

2.对于无心梗病史、左心室收缩功能障碍、糖尿病或蛋白尿慢性肾脏病的患者，也可考虑联用β受体阻滞剂、ACEI或ARB、噻嗪类或噻嗪样利尿剂。(IIa，B)

3.若患者存在β受体阻滞剂禁忌或因副作用较大，可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(地尔硫卓或维拉帕米)代替，但若患者伴左心室收缩功能障碍时不可用。(IIa，B)

4.若心绞痛或高血压仍控制不佳，应在β受体阻滞剂、ACEI、噻嗪类/噻嗪样利尿剂的基础上加用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。症状性冠心病合并高血压的患者联用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂时应谨慎，因联用可致心动过缓及心衰风险显著升高。(IIa，B)

5.稳定性心绞痛患者血压目标值为<140/90mm Hg(I，A)。但部分冠心病、有卒中或TIA史或冠心病等危症(颈动脉疾病、PAD、腹部主动脉瘤)患者应考虑降低血压目标值(<130/80mmHg)。(IIb，B)

6.对于无特殊禁忌症的正在接受抗血小板或抗凝治疗的高血压患者(服用抗血小板及抗凝药物但严重高血压控制不佳者除外)，应立即进行降压治疗以降低出血性卒中风险。(IIa，C)

三、ACS患者血压管理

1.若ACS患者无β受体阻滞剂使用禁忌，应选择包括短效β1选择性β受体阻滞剂(无内在拟交感活性，如酒石酸美托洛尔或比索洛尔)在内的方案进行初始降压治疗。应在发病24小时内开始口服β受体阻滞剂治疗。(I，A)

严重高血压或持续缺血患者可考虑静脉用β受体阻滞剂(如艾司洛尔)。(IIa，B)

血流动力学不稳定或失代偿心衰患者应在病情稳定后开始β受体阻滞剂治疗。(I，A)

2.ACS合并高血压患者可考虑使用硝酸盐类药物进行降压或缓解缺血或肺充血症状(I，C)。疑似右心室梗死和血流动力学不稳定的患者应避免使用硝酸盐类药物。选择舌下含服或静脉注射硝酸甘油作为初始治疗方法;若有适应证，可过渡到长效治疗。

3.若缺血患者(无左心室功能障碍或心衰)存在β受体阻滞剂禁忌或难以耐受其副作用，可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂代替。若单用β受体阻滞剂不能控制心绞痛或高血压，可联用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂与ACEI。(IIa，B)

4.若患者有心梗病史，且存在高血压、左心室功能障碍、心衰或糖尿病，应用ACEI(I，A)或ARB类药物(I，B)。若低危ACS患者左心室射血分数保留且无糖尿病，ACEI可作为其血压控制的一线药物(IIa，A)。

5.正在服用β受体阻滞剂与ACEI的心梗后、左心室功能障碍、心衰或糖尿病患者可用醛固酮拮抗剂，但需监测血钾水平。肌酐升高(男性≥2.5mg/dL，女性≥2.0mg/dL)或血钾升高(≥5.0mEq/L)的患者应避免使用该类药物。(I，A)

6.对于伴心衰(NYHA III或IV级)的ACS患者、或估算肾小球滤过率<30mL/min的慢性肾脏病患者，袢利尿剂优于噻嗪类/噻嗪样利尿剂。对使用β受体阻滞剂、ACEI和醛固酮受体拮抗剂无效的难治性高血压患者，可加用噻嗪类/噻嗪样利尿剂进行血压控制。(I，B)

7.血流动力学稳定的ACS患者应以<140/90为血压目标值(IIa，C)。患者出院时合理目标值为<130/80mmHg(IIb，C)。患者应缓慢降压并注意避免DBP低于60mmHg，因为这可能会减少冠脉灌注而使缺血恶化。

四、缺血性心衰患者的血压管理

1.心衰患者的高血压治疗应包括危险因素(如血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟及高钠饮食)管理和密切监测运动计划。(I，C)

2.可改善射血分数降低心衰患者结局的药物对降低血压同样有效;应给予ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂(卡维地洛、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或奈必洛尔)和醛固酮受体拮抗剂。(I，A)

3.噻嗪类或噻嗪型利尿剂可用于控制血压、逆转容量超负荷还改善相关症状。袢利尿剂可用于严重心衰(NYHA III与IV级)患者或严重肾功能损伤(肾小球滤过率<30mL/min)患者的容量控制，但其降压效果不及噻嗪类或噻嗪型利尿剂。利尿剂应与ACEI、ARB或β受体阻滞剂联用。(I，C)

4.研究表明，ACEI与ARB(坎地沙坦或缬沙坦)对射血分数降低心衰患者治效果果相当，且均可有效降压。(I，A)

5.醛固酮受体拮抗剂螺内酯与依普利酮对心衰患者有效，应该用于射血分数降低(<40%)心衰(NYHA II–IV级)患者的治疗。对需保钾的患者，可用螺内酯或依普利酮代替噻嗪类利尿剂。若患者在服用ACEI、ARB或存在肾功能不全的情况下使用醛固酮受体拮抗剂，应密切监测血钾水平。若男性肌酐≥2.5mg/dL或女性肌酐≥2.0mg/dL，或血钾≥5.0mEq/L，则不应使用该类药物。对难治性高血压患者，可联用螺内酯或依普利酮与噻嗪类利尿剂。(I，A)

6.对非裔美国射血分数降低心衰(NYHA III或IV级)患者，应在ACEI、ARB及β受体阻滞剂基础上联用肼苯哒嗪加硝酸异山梨酯(I，A)。该治疗对其他患者可能存在相似获益，但未经证实。

7.对高血压合并射血分数保留心衰患者，建议控制收缩压和舒张压(I，A)、房颤心室率(I，C)与肺充血及外周性水肿(I，C)。

8.高血压合并射血分数保留心衰患者可用β肾上腺素阻滞剂、ACEI、ARB或钙通道阻滞剂以减轻心衰症状。(IIb，C)。

9.对缺血性心脏病患者，急性高血压伴肺水肿的治疗原则与STEMI及NSTEMI相似(I，A)。若患者存在血流动力学不稳定情况，应待心衰稳定后开始治疗。

10.高血压合并射血分数降低心衰患者应避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(如，维拉帕米、地尔硫卓)、可乐宁、莫索尼定与肼苯哒嗪(不包括硝酸盐类)。(III，B)

仅在高血压与心衰管理药物的大耐受剂量仍不足以控制血压的情况，可用α肾上腺素阻滞剂(如多沙唑嗪)。因非甾体抗炎药可影响血压、容量状态及肾功能，所以该组患者应慎用这类药物。(IIa，B)

11.虽然血压目标值<140/90mmHg，但可考虑将血压进一步降至<130/80mmHg。DBP升高且存在心肌缺血的冠心病合并心衰患者应缓慢降压。脉压差大的老年高血压患者的SBP降低可能引起DBP降低(<60mmHg)。医生应仔细评估该类患者的任何症状或体征，特别是心肌缺血与心衰恶化引起的表现(IIa，B)。80岁以上患者应检查立位血压变化，应避免SBP<130mmHg和DBP<65mmHg。

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