如果能学习美国的这种方式，让医生同时是医院的雇员又同时从事一定的独立医疗，也许会更好的解决现在的分级诊疗难题。

培训基础扎实广泛

首先简要说说这个大内科的医生是怎么样的培训体系，其实大内科的住院医师培训一般只有三年，在轮转期间广泛学习各种内科常见病，以及一些内科以外的常见病的日常治疗保健等。所以来到这里，我感到非常的不习惯。这里的很多模式和我在国内学习的学科分类都有不同。

由于需要保护病人隐私，因此我不能具体描述病人情况等信息，只能宽泛的说说这里的内科触及保健接诊的病种等见闻。

国内医生可能对内科的理解无外乎心内科、呼吸内科、消化内科、感染科、内分泌科一类的内科科室，然而这里大内科的初级保健接诊的病人涵盖了除了儿科以外的各种情况(如果是同时取得儿科资质的医生，还会接诊一些儿科病患)，比如我经常遇到有需要做妇科Pap Smear检查的病人，都是门诊的内科医生自己搞定，而根本不会转到妇科去看。再比如，还有不少骨关节疾病的长期随访和慢性治疗都是内科医生自己搞定，而无需每次都去骨科看病。

此外，还经常遇到有需要清洗耳朵的也是内科医生自己解决而非转到耳鼻喉科。甚至还有遇到过腱鞘囊肿病人，内科医师也直接解决(当然如果非手术治效果果不好或者反复的话，也还是要转到骨科了)，喉咙疼痛的病人的话医生根据需要可能直接自己就做咽拭子试验了而不需要转到呼吸科或者耳鼻喉科等。可见，与国内的内科或者全科医生相比，这边普通的大内科初级保健医生的知识范围是非常广的。

比如国内除了耳鼻喉医生有谁会用Otoscope看耳膜?(如下图)

Otoscope，可以用来看外耳道和鼓膜的基本情况，这边普通的尚未毕业的美国医学生都会操作

除了眼科或者神经内科外科(可能有的神经内科外科的医生也不会)用Ophthalmoscope(如下图)看眼睛?

Ophthalmoscope，看眼睛的，也是诊室标配

我在这都用到了(虽然目前我还是不知道怎么看眼睛里面，只会装模作样)。国内的全科医生培训恐怕还没有广泛涉猎这些内容吧?

更值得一提的是，这边多数内科专科医生也都是经过了三年大内科的住院医师培训后才进一步进入更细化的比如肾内科、内分泌科等培训，这样比国内直接三年某个内科专科的培训的基础更广(不过貌似现在国内规培的内科亚专科培训也开始学国外是广泛轮转，但是效果恐怕并不理想，甚至可能是亚专科内容也没学深入、大内科基础也没打好，两头都没顾上)。

预防医学工作严谨细致

既然说到初级保健，那就必须说说这里的一些预防医学工作了，这 不是国内全科或者社区医院同行们抱怨的那种天天就是搞健康档案变成了纯公共卫生服务。这里的初级保健医生(类似国内现在推广的家庭医生概念)，会每年给自己的病人(当然如果病人自己不乐意来，医生也没法强迫)做一次体检，这个体检与国内的去体检中心各种仪器走一遍、抽血来一遍完全不一样。

通常这边的医生和医学生都是用“Physical”这个词来表示这个体检(说个小插曲就是遇到过一个中国病人不理解这个词的含义，需要我翻译，我当时还真的不知道如何确切翻译，只好用了一串中文句子解释以免直接说“体检”被误解)，大体来说就是询问病人的各种病史、用药、过敏情况等(相当于我们在国内写大病历)，如果是前列次来这个医生这看病就写一遍，如果是老病人就根据需要进行更新。

然后根据病人不同的性别、年龄、家族史、以及各种危险因素进行针对性的检查，比如21岁以上女性问问妇科检查过去是否做过，然后根据曾经检查的时间和检查结果决定是否需要重做，比如50岁以上的女性问问钼靶情况，还有所有病人都要问问PHQ2(检测是否抑郁症可能)，测测 BMI，老年人还要问问“摔倒风险”，等等，当然也会抽血做血常规等检查。但是相比国内，这里更针对每个病人进行检查，而且病史和体格检查(比如糖尿病人针对性的还要检查脚的情况)什么的也是一个重点。

还有，就是近期临近开学，有不少需要打疫(因为这边学校都要求学生有相应的免疫接种记录)的各国学生来打疫苗或者检查抗体，这些都可以在这样一个普通的大内科的初级保健医生这里一次性全部解决，倒是很方便。

此外，很多慢性病病人也会直接在初级保健医生这里长期随访，比如监控血糖、血压水平等，如果出现明显异常并且初级保健医生医生在经过一定的治疗后依然无法很好控制才会在转到相应的专科医生那里看病，而不像国内高血压病人普遍去心血管内科随访血压、糖尿病人普遍去内分泌科调血糖。

再者，有时候还会遇到病人可能有危险情况，但是病人自己不了解而直接来到初级保健医生医生这里看病，这时候需要初级保健医生迅速判断及时把病人转去急诊看病，比如突发的心脏疾病、比如深静脉血栓的病人。对于这些疾病，一位普通的大内科从事初级保健的医生都可以得心应手的应对。

这样的基本功实在令我佩服，国内如果想要推广分级诊疗，除了大家已经广泛讨论的各种制度啊、薪酬分配啊等等，社区医生、家庭医生、乡村医生等承担初级保健的医务人员的基本功的加强更是核心。

诊室一角

一位加拿大医学生在学习如何利用试纸进行尿常规的快速检测

拥有更多自主权

另外值得一提的就是，很多从事初级保健的大内科、家庭科医生，同时也是当地一些医院的员工，他们可以方便的把自己的病人转介到医院相应科室，也可以方便的从医院系统调取病人的资料，比如外科术后的病人长期随访和病愈都可以由初级保健的医生来完成而不需要每次都去手术医生那里复查随访。

而且医生并没有如国内某些地区试点的那样必须强制社区医生和社区范围内的所有病人或者包干多少病人都要签约，而是有更多的自主权，医生患者双向选择。

想到国内现在比较热的医生“自由执业”“多点执业”以及医生集团、医生工作室等，如果能学习美国的这种方式，让医生同时是医院的雇员又同时从事一定的独立医疗，也许会更好的解决现在的分级诊疗难题。

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