美国医疗保险系统的介绍

美国大部分的医疗设施和医院都是由私人拥有和管理的。美国的5千多所医院中，58%是非盈利性医院，21%是政府拥有的医院，剩下的21%是盈利性医院。

与其他绝大多数发达的国家不同，美国没有一个覆盖全民的单一付费方的医疗福利制度，而是采取多方联合的医疗财政付费体系，也就是说，美国并没有一个政府健康保险公司来给所有的美国人提供医疗保险。为美国医疗花费较多的是美国各级政府，包括联邦，各州和各县政府。根据美国卫生和人保部(Department of Health & Human Services)的数据，2009年联邦政府在医疗上花费8,732亿美元，州县地方政府花费3,172亿美元，总计达11,900亿美元，占医疗总支出的48%。联邦政府在国民医疗上的花费占整个联邦预算的四分之一强。2013年，美国医疗总花费的64.3%是由美国联邦及各级政府来支付的。

根据世界卫生组织的统计数据，2011年美国医院花费的总额是3,873亿美元，比1997年增加了63%。平均每次住院的花费是10,000美元，比1997年增加了47%。美国卫生部的推测是，2017年美国医疗花费的总额有可能会达到GDP的19.5%。具体来说，美国在医疗方面花的每一美元钱，31%是花在了医院，21%花在医生和相关的医疗服务上，10%花在药物上，4%花在牙科，6%花在老人院，3%花在家庭医疗，3%花在其它医疗零售产品上，3%花在政府公共医疗服务方面，7%花在行政管理上，6%花在其它的医疗服务上(比如物理治疗，配眼镜等等)。

84.7%的美国公民有某种形式的医疗保险。其中通过雇佣单位或者配偶雇佣单位或者父母雇佣单位购买的医疗保险占59.3%，自己单独购买的占8.9%，通过政府提供的占27.8%，这些数据之间一般会有一些相应的重叠。美国政府所提供的医疗保险计划只适用于特定的人群，而且有着严格的要求。2007年，美国没有医疗保险的人数在4千5百70万人左右，占总人口的15.3%。

美国政府提供的医疗保险包含了8千3百万人，占美国总人口的27.8%。这些人群包括老年人，残疾人，儿童，退伍军人，和非常非常穷的穷人。美国政府1986年制定了一个联邦的法律，EMTALA Law(Emergency Medical Treatment and Active Labor Act)。这个法案规定，任何人(也包括非法移民，外国人，旅游者)都有权利到美国的任何一家医院的急诊室去看急诊，不管去看病的病人有没有能力支付医疗费用。这个法案的目的是为了给没有保险的人提供紧急状态下的医疗不受威胁保障，但是却没有建立对这种医疗的付费机制。美国联邦政府或者是州政府有通过其它途径给医院做一定的补偿，但是这种补偿的数额是远远不能解决医院因为执行EMTALA法案所需要的费用。如果这些没有医疗保险的病人需要住院或者是急诊手术的话，他们受到的也是同样的免费对待。医院为没有医疗保险的病人提供无偿的医疗服务是造成美国近20年来不少医院倒闭的一个重要的原因。

虽然美国公共医疗的花费占到了美国医疗总花费的45%到56.1%，但是这毕竟不能涵盖所有的美国公民。不少的美国人既不能得到政府提供的医疗保险，也不能得到雇佣者提供的医疗保险，亦或自己收入低买不起医疗保险，甚至自己就干脆选择不要买医疗保险。当这些美国人在得不到慈善机构的帮助时，或者不需要付费的医疗不是很容易地得到时，他们自然会选择不去看医生，也不去医院。这个问题确实是美国社会目前面临的一个大问题，也确实会影响到美国人的平均寿命和美国医疗总体的高昂费用。因为这批人如果不生病的话，就没有问题。但是一旦他们生大病， 需要到医院住院接受治疗的话，那么花在他们身上的医疗花费就会相当的大，而这个高昂的医疗花费是没有人来买单的， 就只有逼迫全社会来为此买单。于是这个难以解决的医疗问题也就成为了美国国家层面上的一个政治问题，并引发了不再停息的政治争论。

美国联邦医疗保险计划(Medicare)和美国联邦医疗救助计划(Medicaid)

具体来说，美国医疗费用的支付主要是由下面三个部分组成的。

前列部分也是大的一个部分美国医疗费用，是由美国政府来支付的。2013年，美国政府支付了当年美国医疗总花费的64.3%的费用。这些花费主要是通过美国联邦医疗保险计划(Medicare)，美国联邦医疗救助计划(Medicaid)，儿童健康保险项目，和退休老兵健康管理机构来开销的。为联邦或者州政府工作的员工的医疗保险也是由美国联邦或者是州政府来承担的。Medicare虽然是美国的联邦医疗保险计划，但主要的资金是来源于美国每个公民每个月的Medicare税收。美国拿工资的人每个月的总收入的1.45%都要交这个Medicare税，雇主同时也会拿出工资的1.45%以税的形式交给美国联邦政府。

美国联邦政府通过美国联邦医保(Medicare)对全美65岁以上老人和残疾人进行统筹医疗福利，同时联邦政府和各州政府也会合作对符合条件的贫困人口，特别是贫困的孕妇、儿童和老人提供医疗补助(Medicaid)。

美国联邦医疗保险计划(Medicare)是美国政府在1966年建立的一个全国性的社会医疗保险项目。它主要是为65岁以上的以前工作过也交过Medicare税的美国人服务的。与此同时，它也为残疾的年轻人，有肾衰需要肾透析的年轻人，肌萎缩脊髓侧索硬化症的病人提供医疗保险，虽然这一部分的钱是由美国社会保险行政管理机构(Social Security Administration)来出。2015年，Medicare为4千4百万65岁以上的美国公民，9百万有重病和残疾的年轻病人提供医疗报险。Medicare为上述受保人平均提供大概一半的所需医疗花费，剩下的医疗费用，受保人需要通过其它的途径来支付，比如Medicaid，其他的私人医疗保险，或者自费。

美国的Medicare医疗保险是由美国财政部下属的两个信托基金帐号来具体实施的。前列个帐号是医院保险信托基金，用来支付MedicareA部分的费用，包括住院医疗，专业护士老人院，家庭医疗，临终医疗和防止Medicare欺诈和滥用。第二个帐号是补充性的医疗保险信托基金，用来支付MedicareB部分的费用，包括门诊医疗和处方药(PartD)的花费。Medicare并不是百分之一百的支付受保人的所有的医疗花费。病人根据自己经济的情况在某些医疗条件下也还是要自己支付一部分的费用的。所以美国有不少的老年人，如果他们的经济状况不是太好的话，他们也可能会申请到Medicaid，这样他们所有的医疗费用就可能全部被政府包了。美国很多经济状况比较好的人，即使是在有政府Medicare医疗保险的同时，还同时会自己花钱购买商业医疗保险，这样的话，当他们住院时，或者需要使用其它的医疗服务时，他们的医疗费用就有可能通过两个医疗保险机构来得到报销。

美国联邦医疗救助计划(Medicaid)是美国政府为美国的低收入人群设立的一个社会医疗健康保险项目。它是由美国政府和州政府共同出资来支付的。美国各个州有自己制定的规则来决定哪些州民有资格享受这个免费的医疗保险。美国各个州有权决定可以不参与这个联邦医疗保险项目。但是自从1982年以来，美国所有的50个州都加入了这个医疗保险项目的运作。Medicaid的受保者必须是美国的公民或者是美国长久居民。一部分的低收入成年人，他们的孩子，以及有某些残疾的人如果满足州设定的条件，也可以申请享受这个免费的医疗保险。单纯的只是因为贫穷的美国人并不一定能保证申请到这个免费的医疗保险。

第二部分的美国医疗花费是由私人医疗保险公司支付的。美国65岁以下的公民的医疗健康保险绝大多数都是由雇佣单位或者配偶的雇佣单位所提供的医疗保险。也即大部分的美国人的保险都是通过雇主购买的。当然这个医疗保险是需要每月付费的。雇主承担保险费的75%左右，作为员工的福利，员工承担大约25%左右。福利好的公司或者单位，被雇佣者自己出的比例就会小很多。公司或者是单位因为投保的人多，那么他们就有权利和不同的医疗保险公司进行协商，以求买到性价比高的医疗保险。一般来说公司越大，公司的员工越多，每个员工的医疗保险费用相对的就会越低。这个数目是会根据市场的变化每年做调整的。

雇主承担的那部分保险费用可以作为工资福利成本，免交企业所得税。所有这些通过不同方式购买商业医疗保险的群体产生医疗费用时，其大部分是由医疗保险公司来支付的。根据美国医疗和社会服务部(Department of Health & Human Services)的数据，所有由保险公司出面支付的医疗费用2009年达到了8,544亿美元，略低于联邦政府的份额，达到34%。2014年保险公司支付医疗费用9910亿美元，占3万亿总额的33%。联邦政府支付总费用的28%，个人支付28%，企业支付20%，州和地方政府支付17%。其中保险公司支付的费用有一大部分是来自于企业和个人。

少部分的富裕的人群也可以在除了医疗保险之外再另外购买高端的医疗服务，比如花钱找私人高端服务医生。这种情况就是，病人不管是自己有没有医疗保险，还会每月交钱给某一个医生，比如每个月100美元到500美元不等。那么这个医生就会全方位的为病人提供服务。病人可以有医生的手机号码，病人可以随时到诊所来看医生。病人来看医生时，医生也会有足够多的时间给予病人并提供优惠的服务等等。

，病人在看病前、后还是要根据所得到的医疗服务支付医疗保险合同规定的自付的部分费用的(Out-of-Pocket Payment)。这部分费用占医疗总支出的大约11%。而大部分公司提供的医疗保险的保费，雇员自己分担大约25%，也就是约占医疗总支出的8%，加上他们看病时的自付部分，在整个医疗费用开支中，个人实际支付25%左右的医疗费用。其他的私人资金占总支出的7%。

第三部分是公民自己购买医疗保险，可以是公民决定自己不买保险，也或是公民买不起医疗保险而选择医疗自费。

联邦政府的医疗保险优势计划(Medicare Advantage Plan)

在上面提到的前列部分的美国联邦政府的医疗保险(Medicare)计划中，还有一个计划叫联邦政府的医疗保险优势计划(Medicare Advantage Plan)。这种联邦保险优势计划(Medicare Advantage Plan)较初是在1997年的预算平衡法案中提出的。法案中的一个条款，就是允许私营医疗保险公司和Medicare签合同，然后通过多项的健康保险项目来达到减少医疗费用和促进Medicare受保者健康(Health Maintenance)的目的。这个保险计划的本意是在私营的医疗保险公司间制造竞争，然后希望通过多个公司之间的竞争而达到降低Medicare医疗总费用的目的。美国政府Medicare和美国私立的30-50个私立医疗保险公司签定了这样的合同。

这种联邦政府的医疗保险优势计划的被保险人首先是65岁以上的美国的有Medicare的公民。他们可以选择传统的Medicare，即由美国政府来统管他们的医疗。他们也可以选择这种优势的Medicare Plan。传统的Medicare是受保者看医生或者是住院时，花多少钱，政府就给报销多少钱。而Medicare优势保险计划是由Medicare每月给私营医疗保险公司按照受保人头固定的钱，如果公司盈利了，盈利的钱就是公司的，如果公司亏本了，公司就不能再向Medicare要钱。美国的Medicare受保者有自己选择这几十个保险公司的自由。如果不愿意做选择的，那就继续享用传统的Medicare保险。

具体举个例子。美国有一个Medicare Advantage Plan(MAP)的医疗保险优势计划就是，由保险公司和某地的一群医生建立合作友好的关系，这些医生每人会有几个或者几十个有这个保险公司的MAP病人。合作后如果有结余，则保险公司和医生们作利润分成。每一个MAP的病人每年根据病情的情况会从美国联邦政府保险计划中(Medicare)得到一笔钱。然后在那一年的过程中，所有与那一个MAP病人有关的医疗花费就从这个总数里面出。这也包括住院和所有检查和疾病治疗需要的费用。这个保险公司在和某地的这群医生组织签好合同后，医生和保险公司就一起努力来管理好病人，让病人尽量地保持健康，少生病，少住院，然后每一年年底，通过这样的密切合作后，如果还有结余，则保险公司和医生们就做利润的分成。这样做的好处就是会极大地调动保险公司和医生集团的积极性。病人被主管医生管理得越好，那么病人住院的几率就越小，那么病人那一年的医疗花费就会越少，医生能够得到的分成也就越多。医生得到的分成越多，医生也就愿意接受越多通过这个保险公司找到的病人。而从保险公司的角度来说，他们从以前的被动的支付医生和医院的对病人的医疗费用，转为积极地参与管理病人。而从病人的角度来说，一方面他们从医生那里得到了更好的服务，另一方面医疗保险公司从病人少住院和少用医疗资源的方面节约了钱，公司也就有更多的钱用来为病人提供其它方面的医疗服务。比如派车接送病人去看医生，派人到病人的家里查看病人的服药情况，病人从医院出院后，保险公司有人做专门的电话随访，并为病人做好家庭医生的随访时间安排等等。需要的话，保险公司还会派人接送病人去医生的诊所看病等等。所有的这一切，就造成了三赢的局面。

还有一种情况也对节约医疗花费的减少会有帮助，那就是一般的医疗保险公司可以和一个固定的受保群体签约。保险公司可以给这个群体再额外地提供免费的医疗，甚至给予病人免费的常用药，比如，提供治高血压，糖尿病的药。并且给予病人每年有奖的抽血体检，其目的就是帮助病人尽早地发现大的问题，从而避免病人的住院花费。举个简单的例子，美国一个病人患肺炎的门诊诊断和治疗也许花费就是几百美元，但是病人如果是需要住院治疗的话，花费就是平均1万美元。这个院内和院外的医疗的费用差别是巨大的。

就这种情况具体再举个例子。美国某个城市比如有不少的政府员工，反正这些员工以及家属的医疗保险主要的就是由这个城市的政府负责。那么这个城市在和医疗保险公司签订了医疗保险合同以后，就可以花钱请几个医生专门负责这几百或者几千个政府员工的医疗疾病预防和基本的医疗治疗。通过这样的医疗服务，这个群体就可以做到比如少住院或者避免住院，比如高血压，糖尿病，癌症和心脏病等疾病的早期发现和诊断，从而避免大的医疗花费，以较终达到降低总医疗费用的目的。

2010年美国通过新的医治疗方法案

美国的医疗费用高昂，同时不少的国民因为各种各样的原因又没有医疗保险。2007年，美国62.1%的申请个人破产的公民是因为高医疗花费的缘故。2010年，美国有将近5千万人没有医疗保险，占人口总数的16.3%。1997年新英格兰杂志发表的一篇由哈佛医学院主持的研究表明，美国每年有10万人因为缺乏所需要的医疗而导致死亡。这其中有病人没有医疗保险的原因，也有病人的医疗保险覆盖范围不够的原因。由于这几个因素，2010年，美国国会通过了病人保护和医疗可承受法案(The Patient Protection and Affordable Care Act PPACA)，这是美国医疗界的一个非常大的改革举措。这个新的法案要求，美国的医院和医生必须在医疗花费方面，医疗科技革新方面，和临床诊疗方面做出大的变革，从而达到降低医疗费用，和增加病人对医疗的可使用度，以及较终取得更好的医效果果的目的。法案的出台，较初引起了不少的争议，直到2016年的今天，美国还有不少的人反对。不过在2012年的6月，美国较高法院在回应美国几个州的法律诉讼时，裁定PPACA法案符合美国的宪法，并在2015年的6月再次裁定美国所有州的健康保险互换联邦补助条款是合法的。

2015年，美国还是有11.9%的公民没有医疗健康保险。这比2010年通过的病人保护和可承受的医治疗方法案时(PPACA)的没有医疗保险的人数少了很多。2004年的医疗问题调研显示，美国是在发达的工业国家中少数的几个国家对医疗不给予保证性的服务的。2004年经合组织的报告也指出，除了墨西哥，土耳其，和美国，所有31个经合组织成员国，在1990年都达到了全民医疗保险或者几乎全民医疗保险(即98.4%的公民有医疗保险)。有证据表明，在美国，由于缺乏医疗保险，每年发生的不必要的死亡人数估计有45000到48000人之多。

那么，美国为什么要出台这么一个新的医治疗方法案呢?原因就是因为美国虽然医疗花费很高，但是很多的国民却没有医疗保险，其中的原因当然是多种多样的。美国政府设立一个新法案的目的就是一要解决很多人没有医疗保险这个事实，另一个方面也是为了降低美国医疗的高昂花费。

美国病人保护和可承受的医治疗方法案(PPACA)是由美国总统奥巴马在2010年3月23日签署的，两天后，2010年的3月25日，医疗和教育整合法案也被签署。这两个法案的通过是美国第111届国会和奥巴马政府致力要完成的一个政绩。这个新的法案包括了很多与美国医疗有关的条款，大部分的条款是在2014年才开始生效的。条款的主要的部分是关于扩展美国联邦医疗补助计划(Medicaid)的人群到美国贫困线(Federal Poverty Level FPL)的133%(也即一口之家年收入$15,654，4口之家年收入$32,252)，以前的Medicaid医疗保险只提供给低于美国联邦贫困线的个人或者是家庭。美国联邦政府同时也会给予买医疗保险的个人和家庭补助到FPL的400%(也即一口之家年收入$47,080，4口之家年收入$97,000)，同时还保证买医疗保险的费用不会超过个人或者家庭总收入的2%到9.8%。

这个新的医治疗方法案是美国前列次在政府层面上要求医疗保险公司，当个人或者家庭购买医疗保险计划时，自己出钱不得超过某个标准。法律的其它的几个条款还包括，小公司或者小企业，如果能给员工提供医疗保险，则能得到税务的减免，公司或者是企业不得根据病人以前病情的情况拒绝卖予医疗保险，建立了换工作时的健康保险的交换计划，禁止保险公司对被保险者每年可报销的医疗花费数额设定较高的限额，对医学研究要继续大力地支持等等。这些条款所需的费用，新法案希望通过其它的途径给予抵消，比如增收各种各样的税，采用省钱的医疗方法，对高收入者增收美国联邦医疗保险税等，对室内皮肤增黑商店进行额外收税，削减优越的美国联邦医疗保险计划(Medicare Advantage Plan)，回归传统的美国联邦医疗保险计划(Traditional Medicare)，对医疗器械和医药公司增收费用，对不愿意购买医疗保险的公民给予税务上的罚款等等。美国国会预算办公室估算这两个法案的执行，会在未来的10年里减少美国联邦的赤字达1,430亿美元。

值得一提的是，由于这个新医治疗方法案的影响，2011年的5月，美国Vermont州议会通过了全美前列个在全州范围内设立专门的一个医疗保险系统的法案。该法案认为，医疗是每个人的一个基本的人权，州政府有义务和责任为Vermont州的人民提供全方位和统一的医疗服务。遗憾的是，州政府在认真的验证了此法案所需的费用和执行这么一个惠及所有州民的项目所需的人力和物力后，州政府在2014年底还是完全地否决了这个法案。(未完待续)

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