2018年末，作为权威指南，指导全球肿瘤医生临床治疗手册——NCCN指南针又更新了肺癌治疗理念，这一次更新涉及一些前沿的治疗理念，觅健从肺癌患者的13个常见问题中为你解读。

确诊肺癌后怎么做基因检测？
 

在以往的治疗理念中，刚确诊肺癌晚期的患者医生一般会进行基因检测，首要常规检测包括EGFR、ALK等常见的靶点，这次指南在首要常规检测中新纳入了ROS1 和 BRAF V600 这两个靶点，如果检测结果为阳性也优先选择靶向治疗。

除此之外，指南还将PDL-1的检测介绍力度从2A级升至1级，也就是说患者确诊以后，除了进行更加全面的基因检测外，有可能的话，还需做PDL-1表达，且PD-L1 检测结果的分类，由「阳性/阴性」修改为「≥ 50% 和<50%」。

后续的治疗也基于检测结果分为3大类：

1、基因突变的患者进行靶向治疗

2、PDL1≥50% 的患者进行免疫治疗方法方法方法方法方法

3、靶向、免疫治疗方法方法方法方法方法均不受益的患者回归传统放化

这一更新举措一方面肯定了免疫治疗方法方法方法方法方法在一线中的治疗地位，另一方面也使肺癌患者的治疗越来越精准有效。

免疫治疗方法方法方法方法方法方法

免疫治疗方法方法方法方法方法方法占据今年肿瘤治疗的C位，不得不说，十分受宠。但觅友们依然要理智看待，从前沿一版的NCCN指南中，我们一起看看免疫治疗方法方法方法方法方法方法到底应该怎么用。

一被确诊就能使用免疫治疗方法方法方法方法方法方法吗？
 

能，但是有前提条件。

以往的指南规定，确诊后被检测出 PD-L1 表达≥ 50%且又没有EGFR/ALK基因突变的晚期非小细胞肺癌患者，可以一线使用免疫治疗方法方法方法方法方法方法。但较近更新的指南又增加了新的条件--患者不能具有与免疫治疗方法方法方法方法方法想冲突的特征，这些包括：

活动性或之前记录在案的自身免疫性疾病，例如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、甲状腺炎等。

正在使用免疫抑制性药物，例如糖皮质激素类药、钙调磷酸酶抑制药等。

患者具有不适合免疫治疗方法方法方法方法方法的突变基因，也就是说除了常见的EGFR/ALK突变，其他用于靶向治疗指针的突变也不行哦。

此外，如果被确诊为肺鳞癌，又同时具有 PDL1 ≥ 50% 的条件，不仅仅可以把 K药单药作为选择治疗方案，还介绍K药联合紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇+卡铂/顺铂，但仍然是单药K药治疗的优先级更高一些哦。

那么对于非鳞非小细胞肺癌患者是否也有这样的优待呢？有的。同样具有 PDL1 ≥ 50%的表达的患者也可以将单药K药作为选择的治疗方案，也这也不是 的选择，还介绍使用：

K药+培美曲赛+顺铂/卡铂方案

贝伐单抗+阿特朱单抗+多西他赛+卡铂的方案
 

接受K药治疗进后展，还能换成其他的免疫治疗方法方法方法方法方法方法药物吗？
 

指南表明：在接受 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗期间出现进展，不介绍转换为另一种 PD-1/PD-L1 抑制剂。

III期但不可手术的患者有没有可能用上免疫治疗方法方法方法方法方法方法？
 

以前就有，但现在优先介绍的级别更高了。

PDL1单抗durvulumab作为III期不可切除非小细胞肺癌同步放化疗后的维持治疗，介绍力度从2A升至1级。低毒长效的PD1单抗作为维持治疗将成为一种新的发展趋势，I类的介绍级别提示临床医生对于III期不可手术肺癌患者可充分考虑durvulumab的序贯维持。

在一代/二代 EGFR-TKI 耐药后，能使用免疫治疗方法方法方法方法方法吗？
 

能，但效果对比低！

指南明确指出，对于 EGFR+/ALK+ 的非小细胞肺癌患者，无论 PD-L1 表达水平如何，PD-1/PD-L1 单一治疗的效果对比都比较低。

除了PD-L1表达，还有哪些指标可以用于免疫治疗方法方法方法方法方法前的检测？
 

TMB--肿瘤突变负荷，作为2A类介绍。这是初次TMB与其他驱动基因MET14、RET、HER2一起成为有助肺癌治疗的有临床价值的标记物！

但不要开心过头了，新增的肿瘤突变负荷只用于适合两种免疫治疗方法方法方法方法方法的肺癌患者：

「纳武利尤单抗（O药）+伊匹单抗（Y药）」双药联合免疫治疗方法方法方法方法方法

「纳武利尤单抗（O药）」单药免疫治疗方法方法方法方法方法

可惜的是对于如何标准衡量 TMB，目前还没有达成共识。
 

靶向治疗

虽然免疫治疗方法方法方法方法方法一度狂热，但仍然无法撼动靶向治疗在肺癌治疗中不可替代的地位，这次更新的指南中，靶向治疗也给我们带来一些前沿的治疗理念。

晚期肺癌患者检测出EGFR阳性，应该使用哪些靶向药？
 

这次指南更新以后，EGFR阳性患者一线可使用的靶向药多达5种：

吉非替尼：易瑞沙（靠前代）

厄洛替尼：特罗凯（靠前代）

阿法替尼：吉泰瑞（第二代）

达克替尼：Vizimpro（第二代，中国未上市）

奥希替尼：泰瑞沙（第三代）
 

其中奥希替尼成为了EGFR阳性患者的一线选择介绍，这意味着肺癌一线以易瑞沙、特罗凯为主的多年陈规将被打破。但是要提一嘴的是，这是美国的前沿指南，所以这里不覆盖中国国产的靶向药，比如靠前代靶向药盐酸埃克替尼（凯美纳）和国产吉非替尼片（伊瑞可）。

靠前代、二代EGFR靶向药耐药了怎么办？
 

如果是缓慢耐药，就是在接受靶向治疗过程中，出现一些孤立的病灶进展时，比如局部轻微的骨转移，介绍继续使用原来的靶向药物+局部治疗（手术或放疗）；一旦出现脑转移，就不支持继续使用原来的靶向治疗方案了；如果出现了进展性的脑膜转移，除了局部治疗外，介绍更换奥希替尼或脉冲式厄洛替尼来治疗。

如何确定患者耐药后的治疗方案呢？之前的指南建议患者进行新的组织活检以及基因检测，如果不行再考虑血液基因检测。在此次NCCN指南中，考虑到血检的敏感性和方便性，血液基因检测首先被建议，在血检阴性的情况下再介绍进行组织基因检测，这证实了血检的价值。

第三代EGFR药物耐药了怎么办？
 

阿法替尼联合西妥昔单抗可以考虑作为靶向药耐药后的治疗，此方案用于一代二代靶向药耐药后T790M突变阴性的患者，以及第三代耐药后无明确处理因素的一种用药选择。

晚期肺癌患者检测出ALK阳性，应该使用哪些靶向药？
 

这次指南更新以后，ALK阳性患者一线可使用的靶向药也多达4种：

克唑替尼：赛可瑞（靠前代）

色瑞替尼：赞可达（第二代，中国上市药品名：赛瑞替尼）

艾乐替尼：安圣莎（第二代，中国上市药品名：阿来替尼）

布加替尼：Brigatinib （第二代，中国未上市）
 

也要提一嘴的是，在这四种一线ALK阳性患者能使用的药物中，安圣莎（也就是中国的阿来替尼）被优先介绍！

在使用克唑替尼的过程中，发现脑转移了怎么办？
 

之前的指南中建议继续克唑替尼的治疗，并联合局部治疗，例如立体定向放射外科（SRS）。但在此次指南中，介绍直接换成阿来替尼进行治疗，这是考虑到阿来替尼相比克唑替尼对脑转移效果有 优势。

全身性化疗

免疫治疗方法方法方法方法方法和靶向治疗让肺癌治疗越来越精准，也给肺癌患者带来更长的生存期。那么传统的化疗会就此消失吗？

不会消失，也无法被替代，部分肺癌患者仍然需要化疗。

晚期或转移性肿瘤不能使用靶向和免疫治疗方法方法方法方法方法应该怎么办？
 

以下3种情况，介绍使用全身性化疗作为一线治疗：

无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌症的腺癌、大细胞癌、病理类型不确定的非小细胞肺癌患者：将「（顺铂或卡铂）+培美曲塞+帕博利珠单抗」列为选择方案。

无使用帕博利珠单抗禁忌症的肺鳞状细胞癌患者：将「帕博利珠单抗+卡铂+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」列为选择方案。

「帕博利珠单抗+顺铂+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」作为一个治疗选择。

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