群马大学医学部附属医院位于前桥市，南楼八层是皮肤科和神经内科，每天上午八点半是夜班与白班医护人员的交接班时刻，只见她们用手指着墙上的图表高声喊着：“姓名对，药对，使用量对，流量对，点滴管对，记录对------”。

原来这幅图表显示的是点滴时的确认要点，图表上方还用大字注明“任何时候都要使用指呼确认”。

这种早晨交接班时的指呼确认法是35岁的护士长大谷忠广提议，从他三年前上任之日就开始实施的，据他介绍“护士的工作特点是十分繁忙，而且各种事项要同时进行，给病人打点滴时，一边准备药物，一边还要留心观察病人的状况防止其跌倒，容易心情烦躁导致疏忽了确认步骤”，按照医院规定，哪怕是发生小的失误差错也要写检查报告，自从推行指呼不受威胁确认法以来，写检查的次数明显减少。

日本医院针对医疗事故的对策强化运动始于1999年，当时连续发生了两起重大医疗事故，一是横滨市立大学附属医院做手术时将患者搞错;二是东京都立广尾医院给病人打点滴时用错了药，导致其死亡。

从此，许多医院要求凡是出现失误，哪怕是很小的过错也要及时检查报告，同时厂家也加大了防止失误监控设备的研发工作，而在制造产业广泛应用的危险预知训练法也开始在医疗领域推广应用。

上武大学看护学部准教授千明政好认为“在医疗现场，每天都在发生一些小的失误或者差错，写检查报告上司即算完事，而危险预知训练法却有助于让医护人员提高对待危险的认知程度，从而抑制事故的发生”。

2006年，千明政好在群马大学医院急救科任护士长时兼职危机管理工作，令他头疼的是无论怎样强调，失误率也降不下来。这年11月他参加了危险预知训练法培训，其后邀请危险预知训练法讲师来医院为全体员工做了演讲，结果得到大家的高度好评，紧接着组织了学习会，医院也开始分批派医护人员去参加危险预知训练法培训活动，没想到这项看似简单并且有些机械式的训练却大大提高了医护人员的不受威胁防范意识。

事实证明，只要把简单的事情做到位，就能切实有效地防止医疗失误的发生。

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