▲图源：创客贴

腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张，直径增大了50%以上，因症状隐蔽，且随时有破裂大出血的风险，腹主动脉瘤也被称为人体内的“不定时炸弹”。60岁的孙先生（化名）的体内就存在这样一颗不定时炸弹。

逐渐增大的“不定时炸弹”能否拆除？

2013年，孙先生在体检时发现一个3.7cm的腹主动脉瘤，因肿瘤较小，并未达到切除标准，因此医生建议他定时随访。去年11月，孙先生体内的腹主动脉瘤已经增长至51mm。腹主动脉瘤越大，越容易发生破裂，一旦破裂，引起腹腔内大出血，短短几分钟内就会使人体的失血量达到数千毫升，出现失血性休克，即使是立即送达医院抢救，死亡率也高达70%。

随着时间不断增大、随时可能发生破裂的腹主动脉瘤如同悬着的一把刀，让孙先生夜不能寐，于是辗转多家医院寻求专家的意见。但是医生的意见却并不一致，有的建议手术；有的建议继续观察。于是为了寻找更权威的意见，孙先生找到厚朴方舟，希望厚朴方舟能够帮助他预约日本的权威专家，拆除这颗不定时炸弹。

厚朴方舟的医学顾问了解到孙先生的需求后，立即为他预约了两位日本治疗腹主动脉瘤的权威专家：腹主动脉瘤标准制定领头人——日本医科大学病院心脏血管外科主任教授荻野均教授、曾为日本天皇明仁进行不停跳的心脏搭桥手术——顺天堂大学附属顺天堂医院心脏外科部长天野笃教授。并在短时间内完成了病历的收集和翻译。

荻野均教授：不宜继续观察，今年内必须手术！

很快，与日本医科大学病院荻野教授视频会诊的日子来临，会诊中，荻野教授针对孙先生目前存在的疑问一一解答：

1.根据目前的症状，患者后续是应该继续观察，还是应该积极治疗？

荻野教授解释，是否应该手术还要根据患者有无症状判断，如是否有便秘，腹部按压、背部、腰部是否有疼痛感等，如果出现症状，则应尽快考虑手术；没有可以先观察。

但是，由于患者年轻，且还在工作，身体较好，这样的患者可能会由于血压升高或压力增大而导致病情发展较快，目前MRI测量是53mm（依据不同设备可能会有几毫米的误差）。根据腹主动脉瘤的治疗标准，患者应在今年内手术，建议尽快手术，否则出现破裂时可能会危及生命。

注：由荻野教授牵头制定的主动脉瘤治疗指导方针指出，50mm以上女性患者、55mm以上男性，都需要进行手术；理由是容易破裂。

2.如果患者继续观察，应进行哪些检查？

3-6个月做一次CT或MRI检查，也可以在此范围上增加造影剂检查。但以患者目前的情况来看，动脉瘤增长速度较快；且影像检查显示，受腹主动脉瘤压迫，胸升主动脉扩张，因此不建议继续观察。

3.治疗方式有哪几种？不同治疗方法对身体条件有何要求？利弊怎样？

腹主动脉瘤的治疗方法是手术，目前手术方式有两种：开腹和微创（腔内血管支架置入手术），以患者目前的身体状况来看，两个手术都适用。

在日本医科大学病院，90%的患者是通过微创手术治疗的；虽然微创手术创伤小，但不如开腹手术，且微创手术有各种各样的条件限制，如支架是否符合血管等，一般适用于75岁以上的患者；像孙先生一样年轻的患者多采用开腹手术，开腹治疗性好，未来不会出现复发。

近些年，支架越来越好，选择微创手术的患者也越来越多；欧美人因肥胖比例大，选择微创手术的比较多；亚洲人体型相对较小，选择微创手术和开腹手术相差不大。但是微创手术需要造影剂，由于患者有造影剂过敏史，如果选择微创，可以住院后使用激素或二氧化碳作为阴性造影剂。

微创手术和开腹手术各有优劣，具体治疗方法的选择还需要根据患者的意愿确定。

4. 若是手术治疗，则不同的手术方式在日本整体和在贵院的概率是怎样的？风险有哪些？

若动脉瘤靠近肾动脉，二氧化碳（造影剂）的加入会相对困难；如果手术，还需要更加精密的检查，特别是确定动脉瘤是靠近腹部上段还是下段；是否有其他血管及分支等。

开腹手术的风险相比微创手术较大，可能会出现肠梗阻、感染、心梗或脑梗、术后肺炎、免疫低下等；微创手术的主要风险是出血，术后出血需要输血或再手术；出血也可能导致血压下降，增加脑梗、心梗的可能性；另外还有腿部缺血，或血流不畅，血栓形成等。

但是，日本治疗腹主动脉瘤的经验较丰富，死亡率极低。日本采用微创手术治疗腹主动脉瘤的死亡率接近于零；开腹手术的死亡率在1%以下（海外为3%-5%）。

5.患者曾进行左肾摘除术，对后续治疗是否有影响？

根据目前患者的病历资料来看，肾功能没有大问题，不会对手术产生影响。

6. 治疗时机是什么时候？是否可到贵院接受治疗？

建议在今年内进行手术，宜早不宜迟。如果来日治疗，日本医科大学病院可以接收；采用开腹手术将由荻野教授主刀；微创手术将安排医院微创手术专家主刀进行。

天野笃教授：破裂可能性较高，应尽早手术！

由于顺天堂大学附属医院在疫情期间已经不接收患者的会诊要求，但是与国际医生的交流却始终没有停止，为了让孙先生能够了解到天野笃教授的诊疗意见，顺利前往顺天堂医院就诊，厚朴方舟强大的医生储备力量，以国内权威医生的名义就孙先生的病情与天野笃教授进行了交谈。

教授先对孙先生的病情进行了分析，之后又详细解答了孙先生的疑问：

患者有多种生活习惯病，属于易出现动脉硬化的体质，虽然目前血压控制尚可，可以降低腹主动脉瘤破裂可能性，但是患者还在工作阶段，日常工作生活中容易出现血压波动，一旦导致腹主动脉瘤破裂，死亡率较高，因此建议不再继续观察，尽早开始治疗。

治疗方法为开腹人工血管置换手术或腔内覆膜支架手术（微创）。两种手术方法主要的区别是开腹手术效果更确切，但是100%会出现男性性功能障碍；支架手术对身体负担相对小，出现性功能障碍的可能性低，但存在血液内漏进入主动脉瘤的可能（该现象称为endoleak，按照内漏方式不同，分为5种类型）。开腹与介入，究竟选择哪种治疗方式，主要看患者本人的意愿。

1.患者曾进行左肾摘除术，有造影剂过敏史，如何在进行腹主动脉瘤治疗的同时，减少对肾脏损伤？

经过数年的系统观察，认为患者手术时期已经成熟。关于造影剂过敏史，日本使用的CT造影剂有多种，即便是碘造影剂也有多种，有的容易引起过敏，也有的比较安全。后续治疗时可以避免使用过敏的造影剂，选择其他类型。另外，在进行造影检查同时，进行点滴补液，也可以有效地保护肾脏。

以目前的资料来看，患者的肾功能没有大问题，但是还需要通过肌酐和eGFR进一步评价当前的肾功能，但根据现有的影像资料查看残存肾脏的皮质厚度，推测应该是起到了良好的代偿机能，对后续手术影响不大。

2.开腹手术和支架手术的利弊是什么？两者的并发症，后遗症有哪些？有哪些风险，在日本和在贵院这些风险几率多大？

开腹手术效果更确切，但100%出现男性性功能障碍；开腹手术后可能会出现肠梗阻。另外，腹主动脉瘤通常会合并其他部位的动脉粥样硬化（如冠状动脉硬化等），由于手术麻醉引起的血压变化可能导致冠状动脉粥样硬化部位出现心梗，因此，术前需要进行详细的心、脑、颈动脉等各部位血管动脉硬化度的评估。如果冠状动脉粥样硬化十分严重的话，可能要在手术前先治疗心脏。

在日本，75岁以下的患者，为了提高预后效果，选择开腹手术的较多。腹主动脉瘤开腹手术，日本的平均手术死亡率是2-3%，治疗经验比较丰富的医院是1-2%，顺天堂医院属于后者。

腔内覆膜支架手术（微创手术），对身体的负担小，恢复快。但是介入治疗后可能出现血液内漏进入主动脉瘤（endoleak），75岁以上患者一般采用微创手术。在顺天堂大学附属顺天堂医院，进行腔内覆膜支架手术时，会同时实施闭锁肠系膜下动脉的处理，减少发生第II类endoleak的可能性（约占回漏的10-20%）。

3、开放性手术和支架手术的流程是怎样？手术过程需要多久？共需要住院多久？术后多久康复？

开腹手术大约切口10cm，游离并切除肾动脉分歧部下方的腹主动脉～双侧髂总动脉血管，更换为人工血管。开腹手术约2.5-3小时，住院7-10天。

腔内覆膜支架则是从双侧腹股沟部位各开一个3cm左右切口，通过介入插入支架，支架覆盖范围类似于开腹手术时的人工血管范围，包括肾动脉分歧部下方的腹主动脉～双侧髂总动脉血管。支架手术约2小时，恢复快，约住院5天。出院后需要在日本再继续观察1-2周。

关于术后康复，支架手术术后恢复快，没有太多限制；开腹手术因涉及到术后需要待肠蠕动恢复后出院，因此需要入院7-10天。

4、两种手术的用药有差异吗？术后应复查哪些项目？

腹主动脉瘤手术治疗后，无需服用药物，因此无论是开腹手术还是微创手术，两者的用药没有任何差异。

术后复查，如果是支架手术，由于存在血液回漏的风险，术后首一年应每半年复查一次；满一年后，一年复查一次，复查项目为CT检查；开腹手术，术后复发并非必须，有意愿复查者可以术后一年复查一次，如果不希望复查也可以不复查。

5.患者情况是否需要马上进行手术？哪种手术方式更好呢？如果由您亲自手术，需要提前多长时间预约？

建议不再继续观察，尽早开展手术。究竟选择哪种手术方法，要根据患者的意愿确定，如果患者需要保留性功能，可以选择微创；如果后续无需保留性功能，可以选择开腹手术。

原则上可以由天野笃教授主刀，可以在5月底进行手术，可根据患者的签证情况，适当前后调节。

拿到两位教授“建议不再观察，尽早手术”的建议后，孙先生下定决心前往日本治疗，并委托厚朴方舟办理赴日治疗的一系列事务。现在，孙先生已经在厚朴方舟的帮助下，如约前往日本顺天堂大学附属顺天堂医院就诊，并由天野笃教授主刀进行了腹主动脉瘤的切除。厚朴方舟将会继续进行后续案例报道......

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