前面还讲过一个病例：巴西名模纳拉·阿尔梅达，得了胃癌，使用了免疫治疗方法方法方法，结果效果不好，从发现癌症到去世，只有11个月。新闻里没说她使用的是什么治疗，但是我推测是PD－1抗体治疗。2017年，巴西的一个胃癌病人，也是晚期、有转移，但是在接受了PD-1抗体K药的治疗后，完全缓解了！！！[1] 这个效果很好的患者， 属于“错配修复缺陷”（MMR），正好是PD-1抗体的适应证。

但是这能病愈、不能病愈的例子都是个案。如果都拿个案说事， 就会变成盲试各种药物，又回到了“吃诀窍”的老路上。

在刚刚结束的美国临床肿瘤学会年会（ASCO）上，有一个关于胃癌治疗的报道 [2]，很好地回答了免疫治疗方法方法方法对胃癌到底有什么效果。

这个临床试验是在晚期胃癌患者中进行的，这些患者之前已经接受过化疗，但是复发了，需要进行二线治疗，因此进行头对头试验，比较免疫治疗方法方法方法（PD-1抗体K药）和化疗的治效果果。结果是什么呢？总体说来，试验失败了，看不出K药有更好的效果。

对于肿瘤PD－L1表达低的患者，本来就不指望K药有什么效果，果然，治效果果比化疗还差，总生存期中位数，K药只有4.8个月，而化疗反而有8.2个月。

对于肿瘤有一定PD－L1表达的患者，本来是希望看到K药效果的，结果K药治疗后，总生存期中位数有9.1个月，比化疗的8.3个月要长一点点，但是在统计学上没有显著区别。

但是，在PD－L1高表达的患者中（CPS >=10），至少总生存曲线看着区别还可以，K药的总生存期也比化疗多了2.4个月。即便如此，从生物统计学的角度来看，这点区别的可信度也不高。

这个报告还特意分析了MSI-H（微卫星不稳定性高）的人群。MSI-H是一个和MMR类似的生物标志物，总体上，属于MSI-H的胃癌患者比较少，大约只占总人群的5%。但是，在这一小部分人群里，K药的效果要好得多，化疗的总生存期中位数还是8.1个月，但是K药却应该有30个月以上。

由于MSI-H人数比较少，这个临床试验还不能坐实K药的效果，但在一个失败的临床试验中，这已经是较亮的亮点了。

总结一下，如果胃癌患者PD－L1表达低，也不属于MMR或者MSI-H，那根本没有必要去盲试免疫治疗方法方法方法，还不如老老实实接受化疗。只有PD－L1表达非常高，或者属于MMR/ MSI-H的患者，才值得去试PD-1抗体。

可惜的是，能够去试PD-1的，只是少数人。PD－L1高表达的只有不到20%，MSI-H只有5%，MMR的也不会很多。看来，即便PD-1抗体的效果在以后的临床试验中得到证实，也只有很少一部分患者能从PD-1抗体单药治疗获益。

对于大多数患者，还需要新的药物和治疗方式，而现在较有希望的，是PD-1抗体联合化疗。

敬请期待结果。

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