抗磷脂综合征是一种以血管栓塞、异常妊娠和抗磷脂抗体水平升高为特征的获得性自身免疫病;可继发于系统性红斑狼疮或类风湿性关节炎等自身免疫疾病，也可单独发生(原发性抗磷脂综合征)。抗磷脂综合征较常见的血栓病变是静脉血栓，通常是深静脉血栓，伴或不伴肺栓塞;在短暂性脑缺血或中风的条件下，也可出现动脉栓塞。

此外，还有一些罕见情况，称为恶性抗磷脂综合征，患者出现广泛性微血管栓塞，从而导致脑、肺、肾等多器官衰竭。抗磷脂抗体引起血栓形成的机制尚未明确(图 1)。目前的治疗方案主要是通过阿司匹林预防血栓形成，根据患者病情加用免疫调节剂;一旦出现血栓事件，治疗药物包括阿司匹林、免疫调节剂或两者联用。

图 1：抗磷脂综合征中血栓形成和血管病变的发生机制

抗磷脂综合征是以抗磷脂抗体水平持续升高、血栓形成(部分病例是血管病变)为特点的获得性自身免疫病。尽管目前对血栓形成的发病机制提出了多种假设，但血管病变的病因仍未明确。

在这一期的 NEJM 杂志中，Canaud 和他的同事们提出了这样的假设：绑定在肾、脑或其他器官血管内皮细胞的抗磷脂抗体可激活哺乳动物雷帕霉素靶点(mTOR)信号通路。mTOR 路径通过磷酸肌醇 -3- 激酶(PI3K)-AKT 路径胞外和胞内的应答调节细胞生长、增殖和存活。

mTOR 酶是由 mTORC1 和 mTORC2 两个复合物构成的组件。mTORC1 的活化由 mTORC1 调节相关蛋白(RAPTOR)的一个亚基调节， mTORC2 的活化则由耐雷帕霉素伴体 mTOR 亚基调节，而这两个路径是相互联系的。目前，阿司匹林和抗凝剂用于抗磷脂综合征患者血栓形成的治疗和预防。通过阻断 mTORC1 路径，雷帕霉素也可作为减轻血管病变程度的潜在药物。

脑和肾的相关研究显示，即使没有合并其他危重病，抗磷脂综合征的发生也可能与血管病变相关。与对照组患者相比，认知障碍在抗磷脂综合征患者中更常见;大脑成像显示认知障碍与脑白质的损伤相关，而脑白质的损伤提示着血管病变的发生。

肾活检标本的检测结果显示，原发性抗磷脂综合征患者肾功能不全的发生与中小血管血栓性微血管病相关。目前，对这种血管病变的病理生理学过程认识有限，因而限制了有效治疗方法的确认，使专家对治疗的较好方案产生分歧。

一些专家认为，对伴发脑缺血，伴或不伴脑白质损伤的患者使用阿司匹林治疗，对于有临床进展的患者，建议加大抗凝治疗的力度。而对于恶性抗磷脂综合征患者，在上述治疗的基础上，常联合应用血浆置换、糖皮质激素、静注免疫球蛋白或利妥昔单抗。

在本期杂志中，Canaud 和他的同事们对抗磷脂综合征血管病变的发生机制提出了新见解。Canaud 的研究中，对肾病患者的肾活检标本进行检测，标本来源包括抗磷脂综合征及非抗磷脂综合征的患者，并选取非肾病患者作为对照组;研究结果显示，抗磷脂抗体可调高肾血管内皮细胞中哺乳动物雷帕霉素复合物靶点(mTORC)路径。

作者推断，这些信号通路的活化，调节细胞生长、增殖、存活(图 1)，引起了血管病变。此外，接受肾移植治疗的抗磷脂综合征患者生存率的提高与雷帕霉素的使用相关，这为作者的推断提供了另外的证据支持。同样地，mTORC 路径的激活也与经皮冠状动脉介入治疗后再狭窄的发生相关，该研究结果促进了雷帕霉素涂层冠脉支架的发展。

抗栓治疗对抗磷脂综合征相关血管病变的效果局限，同时，目前免疫调节治疗方法对恶性抗磷脂综合征的效果未明，治疗方法需要进一步的改善。针对 mTORC 路径等可能的病因传导通路进行靶向治疗，雷帕霉素或者其他 mTORC 阻滞剂将成为更好的药物。然而，在这种治疗方法被采用之前需进行独立确认。

Canaud 及其同事的研究结果是观察性试验，可能存在偏倚;此外，由于抗磷脂抗体结构的多样化，可能仅有一种抗体亚型通过 mTORC 路径为靶点。

尽管如此，假如作者的发现可以得到证实，那么 mTORC 路径调控的抗磷脂抗体阳性患者可从雷帕霉素治疗中获益，不仅可提高肾移植生存率，同样可以阻止血管病变的发展，但这需要进一步临床试验的确认。

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